[붙임] 수업 컨설팅 신청서

2024학년도 수업 컨설팅 신청서

※ □는 선택 표시를 위한 공란입니다.

성 명			소 속	대학 학과(부)
연락처	교내 :		휴대전화	-
	e-mail :
강의경력	약 ( )년		차의과학대학교 임용시기			년 월
컨설팅 유형 선택	아래 세 가지 유형 중 희망하시는 항목에 선택표기 [□]하여 주시길 부탁드립니다.
	□ 유형 1: 수업 촬영 + 외부 전문가 컨설팅	촬영 희망 일시	2024년 월 일 요일 (시간: : ~ : ) ※ 수업 일정 및 개인사정에 따라 차후 조정 가능 합니다. ※ 학기 내 일정으로 작성 부탁드립니다.
		촬영 교과명			과목유형		□전공 □교양 □기타
		촬영 강의실	( )관 ( )호
		촬영 대상	학과(부) 학년 명
		수업 형태	□강의식 □토의식 □실험/실습 □기타: ( )
		외부 전문가 컨설팅 유형	□서면 컨설팅 □실시간 ZOOM을 활용한 컨설팅
	□ 유형 2: 교수학습지도안 및 질문지 작성 + 외부 전문가 컨설팅	외부 전문가 컨설팅 유형	□서면 컨설팅 □실시간 ZOOM을 활용한 컨설팅

※ 1. 강의 촬영 영상, 교수학습지도안, 질문지 등과 관련한 어떠한 사항도 본인의 허락 없이 공개하지 않습니다.

2. 문의사항이 있으시면 교수학습지원센터(☎ 031-850-8949)로 연락바랍니다.

<개인정보 수집·이용 제공 동의서>

수집하는 개인정보는 사업 진행을 위한 목적으로만 사용되며, 관련 담당자를 제외하고는 함부로 열람할 수 없으며, 수집된 개인정보는 “공공 기록물 관리법 시행령 제26조”에 근거하여 3년간 보유하고 즉시 파기합니다. 위 조건에 따른 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

2024년    월     일

신 청 인:                (서명)

차의과학대학교 교수학습지원센터 귀하